Национальный проект "Здравоохранение"

Рассматривая приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения (далее в тексте — Нацпроект) как-то не хочется ни ерничать, ни иронизировать, поскольку уж больно серьезна проблема охраны здоровья нации. Полное забвение советских принципов профилактической медицины, нехватка элементарного оборудования в больницах и поликлиниках, недостаток финансирования, покрываемый из карманов пациентов, нищенские зарплаты, сподвигающие врачей и медсестер к мздоимству — вот тот приблизительный уровень российской медицины, к которому скатилась страна за 15 лет рынков, приватизаций, откатов и отжатий. Добавьте сюда разваливающиеся здания провинциальных медицинских учреждений, многие из которых расположены в бывших царских конюшнях, церковных монастырях или зековских бараках, снижение продолжительности жизни, увеличение детской смертности — и картина станет более или менее полной.

Чтобы не городить частокол цифр, мы? как и в прошлых материалах, поместили основные показатели развития здравоохранения в таблицу. Обратите внимание на рост заболеваний системы кровообращения и мочеполовой системы, а также на увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и несчастных случаев по сравнению с 1992 г.

Что мы можем увидеть? Во-первых, число врачей и среднего медперсонала в период 2000–2004 гг. стабильно, так же как стабильно число заболеваний и смертей. Отметим также сокращение числа больничных коек за исследуемый период (на 5%), и происходит это на фоне стабильного числа заболеваний.

Во-вторых, идет рост заболеваемости системы кровообращения (на 27%) и болезней мочеполовой системы (на 19%).

В-третьих, наибольшее число смертей в 2000–04 гг. произошло по причине сердечно-сосудистых заболеваний. С учетом того, что выявленная заболеваемость возросла на 27%, в ближайшие годы удельный вес смертей от болезней сердечно-сосудистой системы будет увеличиваться. Вот в каких условиях Минздравсоцразвития приступило к реализации высочайшего указания по освоению нефтяных денег в сфере здравоохранения.

Рассматриваемый Нацпроект можно назвать экономически эклектичным, поскольку в нем соединены два живущих по отдельным экономическим законам направления: потребление и инвестирование. Потребление выражается в увеличении зарплаты врачам и среднему медперсоналу, инвестирование, а, точнее, социальное инвестирование — в мероприятиях по развитию материальной базы медицины, проведении диспансеризации и вакцинирования, строительству современных медицинских комплексов.

Увеличение зарплаты — это, по большому счету, выполнение государством своих прямых обязанностей по оплате труда государственных и муниципальных служащих одной из отраслей социальной сферы. Социальное инвестирование предполагает достижение конкретных социальных и экономических показателей, в данном случае выражающихся в повышении уровня жизни людей или снижении смертности (социальный эффект), росте ВВП или снижении выплат из фондов социального страхования (экономический эффект).

В публицистике есть такая избитая фраза: мина замедленного действия. Нацпроект по здравоохранению представляет конкретный пример такой закладки. Смешав в одну кучу потребление и инвестиции, разработчики и контролеры должны понимать, что один проваленный пункт смажет весь положительный эффект от проекта.

Для примера представим себе ситуацию, когда президентские федеральные надбавки врачам в 10 тыс. рублей и медсестрам в 5 тыс. рублей будут размыты снижением региональных надбавок. Соотношение федеральных зарплат и муниципальных надбавок в регионах сегодня составляет приблизительно 1 к 4, то есть на один рубль федеральных денег в зарплатах медиков приходится 4 рубля муниципальных. Соотношение это где-то больше, где-то меньше, так что не исключена ситуация, когда врачи получат не 10 тыс. рублей прибавки, а 6–8 тысяч. Кстати, такую вероятность не исключают и в самом Минздравсоцразвития. Кроме того, по идее, прибавка к зарплате медиков должна отражаться в федеральном бюджете, а не в Нацпроекте.

Другой вариант. В ближайшие год-два деньги на зарплаты найдутся, но застопорится строительство высокотехнологичных медицинских центров, причем, произойти это может по разным причинам: стройматериалы по "нужным" ценам не найдутся, профиль закупаемого оборудования не подойдет, Кудрин по привычке деньги в конце декабря сбросит. Могут возникнуть проблемы с выполнением и других мероприятий. Тогда кроме зарплат в актив записать будет нечего. Не помогут даже проплаченные телевизионщики и прочие обладатели второй древнейшей профессии.

Прежде, чем рассмотреть некоторые запланированные мероприятия более подробно, скажем, что данный Нацпроект вместе с "Жильем" является самым дорогостоящим среди всех внедряемых проектов. Общая сметная стоимость на ближайшие два года составляет около 100 млрд. рублей. На что же предполагается потратить деньги?

Мероприятие материально не столь затратное, как остальные, представленные ниже, но чрезвычайно важное, так как высказанные ранее сомнения в необходимости внедрения врачей общей практики в медицинскую действительность, как говорится, никто не отменял. Основное опасение — не слишком ли много взломщики системы охраны здоровья хотят поручить "семейным докторам". Вот только основные функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача):

— проведение профилактики и выявления ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации, в том числе детей, инвалидов, пожилых людей;

— патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных;

— организация и проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики;

— взаимодействие с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

— осуществление наблюдения за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи.

Хорошо, что хоть педиатров сохранили, да и то непонятно — надолго ли. Не ясно и другое: в чем, если говорить научным языком, новизна и актуальность включения в Нацпроект денежных выплат врачам общей практики, терапевтам, педиатрам и медсестрам. Вы не обратили внимания, что суммы прибавок названы, а продолжительность срока, в который они будут выплачиваться — нет? Или весь пафос рассчитан на 2006–2007 годы? Если отныне так будет всегда, то почему эти деньги проходят по смете Нацпроекта не только в 2006-м, но и в 2007 г. (соответственно 12,8 млрд. и 17,7 млрд.)? Почему увеличение фондов оплаты труда не закладывается в бюджеты на 2007 год? Мы ничего не хотим этим сказать, но как-то не по-русски все делается. А может, наоборот, по-русски.

Автотранспорт предполагается поставить на 7,5 млрд. рублей (на 3,6 млрд. в 2006-м и 3,9 млрд. в 2007-м). Всего должно быть поставлено 11 640 обычных "скорых" и 480 реанимобилей. Итого 12 120 машин. Будем выражаться аккуратно: здесь нас могут посетить определенные сомнения в обоснованности предполагаемых трат. Обычная "скорая" на базе "Газели" или "Уазика" стоит порядка 400 тыс. рублей. 400 тыс. рублей или 14 тыс. долларов — розничная цена новой кареты "скорой помощи", учтите скидки за столь значительный заказ и не забывайте, кто, собственно, заказывает. При такой цене все машины "скорой" обойдутся бюджету в 4,7 млрд. рублей. Получается, что оставшиеся 2,8 млрд. будут потрачены на 480 реанимобилей? Тогда цена одного экземпляра составит 5,8 млн. рублей или более 200 тыс. долларов! Можем посчитать еще раз, но, видимо, без специалистов здесь не обойтись.

Соображения отдельных фанатов импортной автотехники в данном случае в расчет не принимаем, поскольку "Газели", "Соболи" или "Уазики" более, чем на половину состоят из иностранных деталей при существенно меньшей цене. Их кузова были переработаны под "скорые" и дополнительное оборудование еще лет пять назад. И главный довод: в пользу российской техники выступают те, кто будет на них работать — врачи, фельдшеры и водители. Для тех, кто считает, что достоин ВИП-"скорой", сообщаем, что во многих полисах ДМС данная услуга входит в стоимость страховки.

В связи с неоднозначностью представленных фактов и спорностью сделанных выводов предлагается такой проверочный тест: если где-нибудь через полгода на дорогах ваших городов замелькают новенькие красно-белые "Газели" — значит, или финансирование подсократили, или цены на эти машины шибко подросли. Если же вы начнете наблюдать "скорые" иномарки — совесть у людей все-таки есть.

Похожая ситуация возможна и с поставками диагностического оборудования. В Нацпроекте для этого предусматривается 29,7 млрд. рублей (14,3 млрд. рублей в 2006 г. и 15,4 млрд. рублей в 2007-м). Если при изучении затрат на автотранспорт мы хотя бы приблизительно представляем ценовую картину, то что такое "диагностическое оборудование" — понять сложно. Нет, технически все понятно, просто в памяти всплывает целая гамма таких приборов: от компьютерного томографа последнего поколения до ручного тонометра, доставшегося в наследство от бабушки. Уведомим читателей, что конкурсные торги на приобретение данного оборудования в 2006 г. проводятся как раз в эти дни, и к 6 февраля 500 млн. долларов первого транша будут распределены. Выражаем надежду, что конкурсы выиграют российские производители медицинского оборудования, на счету которых немало выдающихся изобретений в диагностике.

В этом разделе требуется упомянуть строительство нескольких центров высокотехнологичной медицинской помощи. Денег на них выделяется практически столько же, сколько на диагностическое оборудование. Нацпроектом предусмотрена подготовка специалистов, а также дополнительный набор медсестер для этих центров. Предупреждаем: центры будут строить не один год, так что если вам через несколько месяцев начнут показывать новые региональные клиники и выдавать их за плоды Нацпроекта — не верьте. Новые медицинские объекты войдут в строй года через три, не раньше.

Весьма любопытный блок Нацпроекта, на который выделяется за два года 900 млн. рублей. Обследованию должны подвергнуться 700 тысяч детей в 2006 г. и 1,2 млн. детей в 2007-м. Прежде, чем что-то вещать, есть предложение немного просветиться.

Галактоземия — врожденная неспособность организма усваивать сахар (галактозу), который в связи с этим недугом начинает накапливаться в крови. Без лечения у больных детей отмечается задержка физического и умственного развития, однако, если исключить потребление галактозы с пищей, рост и развитие ребенка могут проходить нормально.

Адреногенитальный синдром (АГС) — наследственное заболевание, которое заключается в генетически обусловленном нарушении синтеза гормонов коры надпочечников. К счастью, АГС встречается нечасто: примерно 1 из 5 000 новорожденных детей страдает этим недугом (из 1,5 миллиона родившихся в 2004 году это заболевание могло быть выявлено у 300). АГС проявляется ярко выраженным нарушением солевого обмена в организме ребенка, причем клиническая картина заболевания проявляется уже в первые дни внеутробной жизни в форме обильных срыгиваний, рвоты, потери массы тела. Болезнь может проявиться в подростковом возрасте в форме развития мужских половых признаков у девочек.

В настоящее время разработаны технологии скрининга новорожденных на АГС. А теперь внимание, цитата из ссылки: "Однако достаточно выраженная клиническая картина наиболее опасной для жизни сольтеряющей формы АГС настолько выражена, что ее диагностика не составляет особого труда… Именно поэтому среди специалистов до сих пор нет единого мнения о целесообразности проведения сплошного неонатального скрининга на АГС". То есть для специалистов выявить болезнь не составляет никакого труда, и, тем не менее, на проведение обследования новорожденных выделяется аж 900 млн. рублей!

Объяснение этому феномену может быть таким. В Москве каждый крупный медицинский центр обязан своим появлением какому-нибудь государственному деятелю. Вспомните Онкоцентр на Каширке или Чазовский центр кардиохирургии. Возможно, у кого-то из разработчиков или контролеров Нацпроекта в семье произошла вышеописанная трагедия, этим и можно объяснить выделение почти миллиарда рублей на то, что определяется без денег.

Диспансеризация работающего населения и внедрение родовых сертификатов

Диспансеризация — это комплексное систематическое наблюдение человека с единственной целью: выявлять заболевания на ранних стадиях. Диспансеризация и профилактика — два предупредительных кита, на которых основаны все мероприятия по снижению заболеваемости и, как следствие, уменьшение затрат на лечение. На эту благую цель в Нацпроекте заложено 6 млрд. рублей (2 млрд. в 2006-м и 4 млрд. в 2007-м). За два года пройти диспансеризацию должны 24,7 млн. человек. Первая мысль, которая приходит в голову — работающего населения в стране 65 млн. человек, а если прибавить к ним официальных безработных, то получится почти 72 млн., в то же время диспансеризацию пройдет только треть работающих. Следующая мысль — на что выделяются деньги? На проведение анализов? На осмотр у стоматолога? На компенсацию снижения налогов из-за того, что граждане в рабочее время будут посещать врачей?

Мы не сомневаемся, что в Минздравсоцразвития ответы на эти вопросы есть. Понимание того, как сделать жизнь людей лучше, там тоже наверняка присутствует, как и уверенность, что волновать людей лишними цифрами не следует. Одна из немногих нерешенных проблем в высших чиновничьих сферах — что делать с теми, кто еще может задавать вопросы.

При рассмотрении механизма финансирования диспансеризации вдруг возникает Фонд социального страхования РФ. Именно за счет этого Фонда планируется провести массовое обследование людей. Приятна и схема финансирования: Фонд социального страхования перечисляет деньги, а распоряжается ими другой Фонд — обязательного медицинского страхования.

Непосвященным проясним ситуацию. Фонд соцстраха не имеет никакого отношения к медицине. Фонд соцстраха оплачивает нам больничные, санаторно-курортное обслуживание, пособия при несчастных случаях на производстве. Фонд соцстраха после снижения ставки ЕСН с прошлого года имеет весьма бледный вид: при прежних объемах выплат количество страховых взносов в этот Фонд уменьшилось на 20%, поэтому теперь больничные оплачиваются с третьего дня заболевания, верхняя планка выплат по временной нетрудоспособности ограничена 15 тыс. рублей, наверняка будет ограничена компенсация больничных по уходу за ребенком. В связи с недостаточной политической массой тела в последнее время Фонд соцстраха стал ярким образчиком дойной коровы, которую дербанят все, кому не лень.

Следующим после финансирования диспансеризации гвоздем в крышку гроба финансовой устойчивости Фонда соцстраха станет внедрение родовых сертификатов, проводимое также за счет средств Фонда. Родовой сертификат стоит 5 тыс. рублей. В 2004 г. в России родилось приблизительно 1,5 млн. человек. Общая сумма перекаченных из Фонда соцстраха в медицинские учреждения страны средств составит ни много, ни мало 7,5 млрд. рублей! Добавьте к этой цифре 6 млрд. рублей за диспансеризацию и получите итоговую сумму, на которую элегантно увеличило свое финансирование Минздравсоцразвития.

По-взрослому это называется "Проведение профилактических обследований на ВИЧ-инфекцию, организация и проведение лечения, включая контроль качества". Профилактические обследования на ВИЧ — это понятно, но что такое организация и проведение лечения, включая контроль качества? Наверно, имеется ввиду замещающая и поддерживающая терапия, поскольку препаратов, излечивающих ВИЧ, а тем более СПИД, насколько нам известно, пока нет. Тем не менее, на эти цели выделяется 7,7 млрд. рублей, а пройти профилактическое обследование должны 20 млн. человек.

Еще один достойный внимания пункт в данном блоке: "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С в наиболее социально-уязвимых группах населения". На разъяснительную работу, шприцы, презервативы и прочие необходимые элементы жизнедеятельности "социально-уязвимых групп населения" предполагается потратить 200 млн. рублей.

Прошу учесть, что важность проблемы неоспорима. Вызывает возражения порядок реализации Нацпроекта. Сначала под приоритет выделяются деньги, потом проводятся торги, а потом чиновничий аппарат начинает разрабатывать, утверждать, согласовывать техзадания, конкурсы, программы, оформлять документацию. Хотя должно быть все с точностью до наоборот.

Информационная поддержка реализации Нацпроекта предполагает освоение 1,3 млрд. рублей. Эти деньги будут потрачены на всероссийские совещания во всех федеральных округах, научно-исследовательские работы на разнообразные темы, встречи с многочисленными общественными организациями, союзами и ассоциациями, круглые столы в 5 регионах страны, пресс-конференции Министра и его замов в столице и регионах. Предполагается издание тематических брошюр, демонстрация видеороликов на телеканалах, подготовка и трансляция тематических телепередач и передач на радио "Маяк" и радио "Россия". Для успешной реализации Нацпроекта необходима организация "горячей линии" для выпускания пара и создания видимости обратной связи. Столь подробно планируемые мероприятия описаны для того, чтобы читатель смог ответить на простой вопрос: чего еще не хватает для создания миража на месте бездарно потраченных средств.