Реквием по соцстраху. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Система российской страховой медицины — отражение истории развития российского государства последних семи лет, когда реформаторская длань простиралась лишь на те сферы, которые:

а) гарантировали прибыли кураторам,
б) решали неотложные государственные задачи,
в) приносили быстрый пиар-эффект.

Реформировать систему обязательного медицинского страхования кремлевской элите было неинтересно. Механизм худо-бедно работал, финансовые дыры затыкались нефтяными деньгами, проблема была застарелой, а значит, с кондачка ее не решить, так как смысл ею заниматься? Исключение составлял один человек, МихалЮрич, и то потому, что имел опыт проведения обязательного медицинского страхования в Москве и некоторых других регионах через страховую группу «МАКС». Он видел прибыль от проекта, но даже у него силенок не хватило.

История современного обязательного медицинского страхования в России начинается 28 июня 1991 года. В тот день был принят Закон РСФСР №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», один из немногих российских законодательных актов, принятых во времена Советского Союза и действующих по сию пору. В первоначальном варианте Закон должен был вступить в силу с 1 января 1993 года, но в связи с острой нехваткой средств на здравоохранение реализация закона началась досрочно.

Законом предусматривалось создание двух фондов: Фонда обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций (далее — СМО), образующегося за счет средств, получаемых от страховых взносов страхователей, и Государственного внебюджетного Фонда здравоохранения органов государственной исполнительной власти, формируемого за счет поступлений прочих средств. По первому варианту Закона страхователи (работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в СМО, а страховщики — возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных застрахованным медицинских услуг. В первоначальном варианте закона размер страхового взноса на работающее население колебался по регионам от 6% до 13% от фонда оплаты труда.

25 декабря 1992 г. принимается Закон РФ № 4230-1 «О страховых тарифах взносов в Фонд социального страхования РФ, в Государственный фонд занятости населения РФ и на обязательное медицинское страхование граждан на первый квартал 1993 года», который установил ставку страхового взноса на обязательное медицинское страхование в размере 3,6% от фонда оплаты труда. Такая ставка сохранилась не только в первом квартале 1993 года, она дожила до 2005 года, когда в популистских целях снижения «непомерного налогового гнета» на предпринимателей была снижена.

Постановление Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» определило государственные структуры, ответственные за финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования. В Постановлении содержались положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный (0,2%) и территориальные (3,4%) фонды, разрешение ТФОМС временно в 1993 году осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, если на данной территории еще нет страховых медицинских организаций.

27 мая 1993 года Распоряжением Правительства Российской Федерации был создан ФФОМС, а в субъектах Федерации — ТФОМС. День рождения, так сказать.

Несмотря на то, что Постановление ВС РФ от 24 февраля 1993 года вводило временный порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, в различных вариациях он существует и поныне. На сегодняшний день в России так и не появилось единого организационного и финансового механизма проведения медицинского страхования. Почти 13 лет в различных субъектах Федерации функционируют четыре различных схемы ОМС.

Первая схема сочетает и бюджетные, и страховые принципы. В данной схеме взаимодействуют все законодательно предусмотренные участники системы обязательного медицинского страхования: ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с правами страховщиков, СМО и филиалы СМО.

Вторая схема основана на страховом принципе. В этой схеме функционируют: ТФОМС, филиалы ТФОМС, что очень важно, без прав страховщика, а также СМО и филиалы СМО.

Третья схема, так же, как вторая схема, основывается на страховом принципе деятельности по обязательному медицинскому страхованию. В ней используются ТФОМС, СМО и филиалы СМО.

Четвертая схема, которую можно охарактеризовать как бюджетную, действует без участия СМО. В ней действуют только ТФОМС и его филиалы.

Каждая схема распространена в приблизительно одинаковом количестве регионов, в каждом случае чуть больше двадцати. И хотя в Постановлении ВС РФ было сказано, что порядок, при котором страховщиками по обязательному медицинскому страхованию могут выступать государственные ТФОМС, временный, вплоть до открытия в регионах СМО, ныне в каждом субъекте Федерации СМО уже есть, а изменить государственную схему все никак не удается.

Были, конечно, попытки что-то поменять. Так, еще в октябре 2002 года Минэкономразвития подготовило проект Концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования, которая в 2003 году была одобрена Правительством и в соответствии с ней разработан проект федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Но после внесения его в Госдуму 7 декабря 2004 года он так и лежит без движения. А все потому, что в проекте Закона было столько всего наворочено, что даже у ничего не понимающих в медицине граждан волосы встали дыбом. К тому же началась монетизация, и МихалЮрич совершенно незаслуженно превратился в изгоя, как будто бы он всю эту канитель затеял. Поставили бы человека в «белом халате» — он бы таких дров наломал, до сих пор разгребали.

Если сравнивать российские фонды социального страхования по признаку «кто больше сирота», то первенство вне всякого сомнения будет принадлежать Фондам обязательного медицинского страхования. Судите сами: расходы ТФОМС на здравоохранение в 2004 году составили 188,0 млрд. рублей, притом, что суммарные поступления от ЕСН как за работающее, так и за неработающее население были на уровне 107,8 млрд. рублей. Общие же расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили ни много, ни мало 430,0 млрд. рублей! На долю средств ТФОМС в финансировании территориальных программ обязательного медицинского страхования в среднем по России в 2004 году пришлось всего 43,7%. И это в 2004 году, в последний год сбора ЕСН по старым ставкам, в соответствии с которыми в ТФОМС направлялось 3,4%, а в ФФОМС 0,2%. Тот год был последним безоблачным в истории страховой медицинской системы постсоветской России, поскольку с 2005 года началась монетизация льгот, льготное лекарственное обеспечение стало осуществляться через ФФОМС, а о том, чем это закончилось, поговорим ниже.

Пока же данные проекта бюджета ФФОМС на 2008–2010 годы (таблица).

Источники: Минфин, ФФОМС.

Скромно, что ни говори. Ни в какое сравнение не идет ни с ПФР с бюджетом на 2008 год в 2,33 триллиона, ни с ФСС с бюджетом на тот же год в 232,9 млрд. рублей. Тут, правда, маленькая неточность — мы рассматриваем только бюджет федерального фонда, а в каждом субъекте есть еще территориальные, но все равно, как ни крути, а больше 224 млрд. рублей не выходит.

Обратите внимание на уменьшение субвенций из федерального бюджета. Они сократятся с 45,5 млрд. рублей в 2008 году до 4,4 млрд. рублей в 2010-м. Но это не значит, что Кудрин забыл о денежных выплатах работникам первичного медицинского звена, просто начиная со следующего года, они будут постепенно оставаться в федеральном бюджете и выплачиваться через Минздравсоцразвития.

Дотации из ФФОМС территориальным фондам наоборот вырастут. Скорее всего, в Министерстве поняли, что реализовывать собственные бизнес-программы через бюджеты ТФОМС гораздо выгоднее, да и шума меньше.

Расходы на проведение в СМИ разъяснительной работы о деятельности системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации по сравнению с финансированием информационной поддержки нацпроекта «Здравоохранение» смехотворны: в среднем 11 млн. рублей в год против 1,3 млрд. рублей по смете нацпроекта.

В таблицу не вошли 15 млрд. рублей, выделенных из федерального бюджета на 2008 год для решения проблема льготного или дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), главной на сегодняшний день дубины в руках зурабовских оппонентов. Министерство и ФФОМС просили 35 миллиардов — дали меньше половины.

А как хорошо все начиналось! После стартового провала в январе 2005 года ситуация с льготниками начала стабилизоваться, да так, что в марте того года МихалЮрич заявил: «Предложенная схема поставки и обеспечения регионов препаратами является абсолютно оправданной. Никакая другая модель никогда бы не дала столь высокий уровень обеспеченности медицинских учреждений и граждан лекарственными препаратами». До ареста руководства ФФОМС оставались год и 8 месяцев.

Как потом показало развитие событий, новоявленные льготники и те, кто еще не успел получить права на льготы, просто не сообразили, что нужно делать. Буквально через несколько месяцев выписка рецептов начала лавинообразно возрастать: во-первых, те, кто уже имел право на льготное лекарственное обеспечение, вдруг обнаружили у себя массу новых заболеваний, во-вторых, в стране пошло резкое увеличение числа новоявленных инвалидов, а по действующим нормам медико-санитарной экспертизы инвалидом может стать практически любой человек в возрасте. Добавьте к этому неразбериху в заявках и поставках лекарств в регионы (одни только ботокс и презервативы в списках чего стоят), завышенные цены на предлагаемые лекарства и коррупционный состав поставщиков программы ДЛО, и вы поймете, что ничем хорошим запуск схемы по льготному лекарственному обеспечению кончиться не мог.

Версий ареста руководства ФФОМС немало.

Я придерживаюсь той точки зрения, что МихалЮрича решили поставить на место и показать, с кем в сегодняшних реалиях нужно дружить. Ни для кого не секрет, что практически все высшие чиновники негласно входят в команды одного из двух первых вице-премьеров, конечная цель создания этих организаций — участие и победа в президентских выборах. Сегодня формируются предвыборные фонды, и с каждым днем финансовые, административные и человеческие ресурсы становятся все важнее. То ли МихалЮрич слишком долго определялся, то ли опрометчиво обратил внимание на чужой лагерь, но 14 ноября прошлого года, когда арестовали всю верхушку ФФОМС (директора, трех заместителей и трех начальников управлений, отвечавших за финансы) по обвинению в получении взяток, служебных злоупотреблениях и нецелевом расходовании бюджетных средств, Зурабову напомнили, кто в доме истинный хозяин.

Скорее всего, участники аферы с ДЛО останутся на нарах до президентских выборов, а потом отделаются условными сроками или выйдут под каким-нибудь другим предлогом, но в любом случае им уготована судьба заложников, гарантов лояльного поведения МихалЮрича перед и после выборов. Политика, что ж вы хотите. Потому-то и бюджет ФФОМС получился таким куцым, из-за этого значительно возрастают субсидии территориальным фондам.

Причем тут медицина спросите вы, какое отношение эти бюджетно-криминальные перипетии имеют к здравоохранению? А никакое. Минимум, до 2010 года граждане России, страны, которая к радости ее лидера входит в десятку крупнейших в мире по уровню ВВП, будут ходить в больницы со своими простынями, давать взятки участковым терапевтам и по два часа ждать приезда «скорой». И умирать, умирать, умирать.

Сломанный двигатель маслом не исправишь.