Реформа здравоохранения — одна из самых незаметных тем в дискуссиях последнего времени. И зря — пока мы обсуждаем цены на нефть и перспективы разбазаривания Стабилизационного фонда, в нашей медицине происходят глобальные изменения, с последствиями которых мы будем ознакомлены уже по факту. Но для начала давайте определимся, что же все-таки представляет собой эта реформа, а для удобства изложения привлечем фольклорные управленческие законы.
Российская медицина больна тремя тяжелыми недугами: отсутствием денег, разрушенной материально-технической базой и грошовыми зарплатами. С этим никто не спорит, это — чистая правда. Спор развернулся вокруг способов лечения и вот тут выясняется, что законы о реформе здравоохранения уже разработаны. Кем? Некоей рабочей группой из Самары совместно со специалистами из Высшей школы экономики. Кто заказчик? Почему-то Всемирный банк, предоставивший грант в 30 млн. долларов (!). По какому образцу производится реформа? Оказывается, по кальке с американской системы медицинского страхования. Впрочем, последнее как раз понятно — кто заказывает музыку, то ее и танцует.
В двух словах попытаюсь изложить детали того, что сегодня усиленно проталкивается через Думу. Уже в этом году планируется создание института "семейных врачей", сокращение больниц, специальностей в медицинских вузах, укрупнение поликлиник, закрытие медицинских пунктов в селах и деревнях. "Семейный доктор" будет заниматься профилактикой, диспансеризацией, диагностикой, педиатрией, гинекологией, патронажем беременных, направлением на курорты, взаимодействием с медицинскими и страховыми организациями, ну и лечением, конечно, — он же все-таки медицинский работник. На подготовку такого "суперврача XXI века" из ставших ненужными профильных специалистов по мнению разработчиков, достаточно будет полугода. Кстати, и врачей у нас многовато — аж 47 на 10 тысяч населения. А вот в Европе, например, всего 22–25 на те же 10 тысяч, правда, там за угол повернешь — в другой стране окажешься, но это детали.
Финансирование здравоохранения со следующего года будет осуществляться только за счет фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). На сколько полечил — столько и получай. Бывает, в автосервис приедешь, а тебе и говорят — у вас сломалось все! Да, а остальное сломается через месяц.
Для тех, кто работает, будет установлен минимальный страховой взнос. Для неработающего населения субъекты Федерации должны будут заключить соглашения на страхование с федеральным и территориальным фондами ОМС, Пенсионным фондом и Минфином. При отсутствии таких соглашений, а также одобренной Минздравсоцразвития программы госгарантий медицинской помощи все население региона будет исключено из федеральной системы ОМС. Начальство не "откатило" или губернатор стал неугоден — кто крайний?
Всё, что начинается плохо, кончается еще хуже (Закон Паддера). Все начинается действительно плохо. Почему?
Во-первых, в предлагаемой реформе не учитывается исторический опыт государственного обеспечения здравоохранения в России. Государственная медицинская канцелярия была сформирована еще Петром I в 1716 г. и занималась предоставлением медицинской и социальной помощи нуждающимся, открытием аптек, врачебным и лекарственным контролем. Все последующие попытки внедрить страховую медицину приводили лишь к параллельному существованию двух систем здравоохранения: государственной и страховой.
Даже в дореволюционные годы, когда система страховых больничных касс успешно развивалась, медицинским страхованием было охвачено не более половины рабочих, а основная масса населения пользовалась земской и городской медициной. Государственное финансирование здравоохранения в России всегда было приоритетным. Про Советский Союз и говорить нечего, принцип всеобщности медицины был незыблемым, а успехи советской системы здравоохранения были настолько впечатляющими, что в 1978 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на всемирной конференции в Алма-Ате признала нашу систему профилактической медицины лучшей в мире.
Во-вторых, реформа игнорирует современные зарубежные примеры государственного финансирования медицины. Во Франции государственное социальное страхование обеспечивает медицинской помощью 81% работающего населения. В Великобритании бюджет здравоохранения формируется из общих налоговых поступлений и покрывает 87% расходов граждан на медицинскую помощь. В Японии общенациональная система медицинского страхования финансирует и вовсе 90% медицинских расходов, и только частные медицинские услуги и лекарства оплачивает сам пациент. А вот в США, скажете вы, медицина частная. Так-то оно так, да только 27% населения все медицинские услуги и лекарства полностью оплачивает государство.
В-третьих, прежде чем реформировать, надо понять, что мы, собственно, собираемся менять. В сегодняшней России параллельно действуют несколько моделей обязательного медицинского страхования: в Москве, например, или в Новосибирске финансирование медицины происходит через медицинские страховые компании, деньги которым переводят территориальные фонды ОМС. А на Северном Кавказе или в Восточной Сибири деньги на здравоохранение выделяются напрямую из местных бюджетов, насколько и кому хватит, а сама система ОМС только собирает страховые взносы в те же бюджеты.
Если какая-нибудь неприятность может случиться, она случается (Закон Мерфи).
Неприятность случится, поскольку основная цель реформы — снижение государственных и увеличение частных расходов на медицину. Правда, доля государственного финансирования здравоохранения в ВВП и так уже неприлично мала, всего 2,7% при рекомендуемом ВОЗ минимуме в 5%, да тут еще Единый социальный налог снижен, а в нем и налог на медицинское страхование. Разве в стране наведен налоговый порядок? Нет. Регионам передали дополнительные источники доходов? Наоборот. Минимальную зарплату уравняли с прожиточным минимумом? Скажите, с какого числа?
Вот говорят, что "идея здравая". То есть в целом все хорошо, только в деталях почему-то плохо. Но не стоит обольщаться: сегодня мы имеем допотопное медицинское оборудование и нехватку лекарств, а завтра получим массовые закрытия больниц и еще большее снижение численности населения. Возможность получения бесплатной медицинской помощи повторит ситуацию с бесплатным высшим образованием: в этом году бюджетных мест не хватит даже на тех, кому они положены по закону (вот тебе, бабушка, и высокие цены на нефть).
Начальство склонно давать работу тем, кто менее всего способен ее выполнить (Закон Корнуэлла).
Рабочая группа, подготовившая законы о реформе здравоохранения, не отличалась значительным присутствием в своем составе врачей, ученых или специалистов по социальной защите. Поэтому будущее российской системы здравоохранения выглядит так: предоставление медицинских услуг "по реальным ценам", сокращение на треть числа больничных коек, а также времени пребывания в стационаре, перевод больниц и поликлиник на финансово-хозяйственную самостоятельность, а это значит, что их земли и здания очень скоро уйдут за долги.
Непонятно, чем руководствовались реформаторы, когда перераспределяли страховые взносы в сторону центра. В дореволюционной России 90% средств оставалось на местах, до изменений в налогообложении из 3,6% взносов 3,4% шли в территориальные фонды, и денег уже тогда не хватало, а при нынешней системе сбора ЕСН из 2,8% налога в регионах остается только 2%! Выстраивание "вертикали финансовых потоков"? Борьба с коррупцией в рядах медицинских чиновников? А где же налоговики с прокуратурой? Расследуют дела о мошенничестве в особо крупных размерах, напомните вы. Но там несколько фигурантов, а тут вся национальная система здравоохранения под угрозой. Вот и приходится недоработки силовых ведомств покрывать средствами Стабилизационного фонда, направляемыми на финансирование медицинского обеспечения пенсионеров.
И все это на фоне дискуссий об использовании доходов от продажи нефти. Ну некуда, мол, инвестировать! Так и хочется спросить — вам прибыль сейчас нужна, много и сразу, или все ж таки стоит задуматься о здоровье народа, который пресловутый ВВП и создает?
Когда мы пытаемся вытащить что-нибудь одно, оказывается, что оно связано со всем остальным (Закон Муира).
Происходящее сегодня в экономике все больше напоминает любимый народный аттракцион — пирамиду. Только 10 лет назад мы следили за курсом акций МММ, ежедневно объявляемым во всех телевизионных новостях, а теперь следим за ценами на нефть, потому что только от них и зависит материальное благополучие страны.
Рухнут цены на нефть, а они не плавно снизятся, а именно рухнут, поскольку нефтяные контракты — товар нынче инвестиционный (биржевые игроки, как только почувствуют снижение прибыли, мгновенно уйдут с этого рынка), и мы окажемся в привычной, к сожалению, ситуации: финансировать здравоохранение будет нечем. Вот когда пригодился бы материальный задел, созданный в благоприятный период! Врачам не привыкать существовать на подножном корме, но сегодня можно было бы отремонтировать больницы, закупить новое оборудование, выучить хороших специалистов. Подготовиться, лечебно-стабилизационный фонд сформировать, а не гробить остатки наследия прошлых лет.
Какая бы неприятность не случилась, всегда найдется тот, кто знал, что так оно и будет (Закон Эванса и Бьерна).
Когда негатив проявится во всей красе, сколько государственных и ученых мужей будут высказываться о непродуманности реформы! И депутаты, и министры, и губернаторы. Особенно губернаторы, которым на фоне увеличения расходов по монетизации и ЖКХ денег на медицинское страхование детей, пенсионеров, инвалидов взять будет просто неоткуда.
О чем все эти уважаемые люди сейчас-то думают! Вы слышите их обличительные речи? Не слышите. Потому что депутаты проводят линию партии, министры, по закону Питера (не города, а известного писателя), стремятся к своему уровню некомпетентности, а губернаторы торгуются с депутатами и министрами за увеличение федеральных дотаций. А экономисты? Экономисты так отвечают на вопросы, что люди перестают понимать смысл самих вопросов.
Лишь врачи, многие из которых известны во всем мире, пытаются противостоять предстоящей реформе. Одни предупреждают об уничтожении педиатрической школы, другие говорят о сокращении профильной медицины, третьи, более прагматичные, предлагают увеличить государственную долю расходов на здравоохранение как минимум в два раза, иначе медицина просто не выживет.
Когда несколько командированных берут такси, за всех платит сидящий на первом сидении (Закон Вивера)."Кто виноват?" — возникнет вопрос у народа. По аналогии с монетизацией окажется, что никто. Разработчики придумали "правильную" схему, Дума приняла хорошие законы, правительство сделало верные расчеты. Может, регионы? Так регионы наоборот прилагают все усилия, чтобы облегчить народную участь. По этой логике останется один виноватый, который и будет "платить за всех".
И заплатит. Рейтингом, авторитетом, будущим. А вот те, кто сзади сидят — думают, что "сидящий на первом сидении" и прочие не попросят их рассчитаться? Практика показывает, что попросят. Возможно, скоро и очень настойчиво. По полной, как говорится, программе.
Так что же делать? Очевидно, что необходимы изменения приоритетов развития страны — от удвоения ВВП к созданию социального или общественного государства. Сознание общественности, общинности до сих пор живет в нас, несмотря на все попытки привить стране индивидуалистскую философию. Вспомним: "Все во имя человека, все во благо человека!" Можно в чем угодно обвинять коммунистов (даже в том, что мы знали этого человека), но это была идея, которой жила страна.
"Угол зрения зависит от занимаемого места" (Закон Майлса).
Вы думаете, те, кто сегодня принимают решения, не представляют, к чему они приведут? Прекрасно представляют, но по разным причинам ничего поделать с этим не могут. Не могут в том числе и потому, что помимо экономической ренты над ними довлеет рента политическая, ведь они не столько чиновники, сколько политики.
Реформа здравоохранения возможна, если двигаться только в одном направлении — усилении государственного участия в нем и деньгами, и контролем. Здоровье нации, так же как и образование с наукой — тот капитал, который будет приносить политические и экономические дивиденды через много лет. Лучший пример — медицина на Кубе: зарплаты мизерные, свобод никаких, но местному здравоохранению завидуют все. Стал бы Марадона лечиться у Фиделя, если бы не был уверен в качестве медицинских услуг. Здоровье дружбой не поправишь.
Другую часть проблемы здравоохранения, лекарства, реформа вообще никак не затрагивает. Расширение льготного перечня — безусловное благо, но в стране как не было, так и не предвидится государственного контроля над производителями, продавцами, а главное, над ценообразованием лекарственных средств. Разговоры о рынке в данной ситуации не проходят. В России Аптекарский приказ, контролировавший изготовление и продажу лекарств, существовал с 1564 г. вплоть до революции, а в той же Японии система контроля выстроена настолько жестко, что у врачей или фармацевтов даже мысли не возникает что-то нарушить.
Монетизация льгот показала, насколько сырыми могут быть решения, причем, всю пагубность монетизации для экономики мы еще не почувствовали. Сегодня необходима приостановка тех реформ, которые пока обратимы. Тем самым в страна избежит хаоса, а для многих будет сохранен статус-кво. Беда в том, что многое уже не восстановишь, ведь желание все вернуть на круги своя приходит тогда, когда сделать это уже невозможно.
